时        间：      年   月   日   时   分

地        点：

调   查   人：                  记录人：

被调查人姓名：         性别：        年龄：

住        址：

问答式内容：

一、调查人向被调查人表明身份，告知被调查人须如实反映情况。

二、被调查人与死者关系：

三、违法事实记录：

四、被调查人看笔录并签名：